Вегетативная дистония в практике врача.

Введение в тему

0:00

Вегетативная дистония требует участия психиатра для исключения других нарушений.
Синдром вегетативной дистонии полиэтиологичен.
Паническое расстройство — наиболее часто встречающееся проявление вегетативной дистонии.

Представление эксперта

1:40

Обсуждение вегетативной дистонии в практике врача.
Эксперт — доктор медицинских наук, профессор Игорь Валентинович Олейчик.

История термина

2:27

Термин «вегетативная дистония» предложен Викманом в 1913 году.
В разных странах используются различные термины для описания этого состояния.

Нейроциркуляторная дистония

4:41

Термин «нейроциркуляторная дистония» широко использовался в СССР.
Первые клинические описания относятся к 1871 году.
Термин «нейроциркуляторная астения» более популярен в настоящее время.

Определение вегетативной дистонии

6:51

Вегетативная дистония не является нозологической формой, а отражает наличие конституциональной или приобретённой вегетативной дисфункции.
Синдром проявляется перманентными или пароксизмальными расстройствами, сочетающимися с эмоциональными нарушениями.

Сегментарные нарушения

8:01

Сегментарные нарушения связаны с нарушением регуляторных функций гипоталамических структур и лимбической системы.
Примеры сегментарных нарушений: прогрессирующая вегетативная недостаточность, анготрофологический синдром, диабетический болевой синдром.

Полиэтиологичность синдрома

9:49

Синдром вегетативной дистонии полиэтиологичен, различные причины могут приводить к развитию нарушений вегетативных функций.

Вегетативная дистония

10:36

Вегетативная дистония может быть конституциональной, гормональной или психофизиологической.
Академик Вейн выделял первичные формы вегетативной дисфункции.
У подростков вегетативная дисфункция может проходить с возрастом.

Гормональные перестройки и вторичные проявления

11:35

Вегетативная дисфункция наблюдается в пубертатном периоде и климаксе.
Вторичные проявления включают соматические заболевания, органические заболевания нервной системы, неврозы и эмоционально-эмоциональные нарушения.
Синдром вегетативной дистонии часто кодируется как G90.

Кодирование по МКБ-10

12:34

В МКБ-10 расстройства вегетативной нервной системы кодируются под шифрами R98 и R99.
Часто при вегетативной дистонии выставляются шифры, относящиеся к психиатрии.

Клинические синдромы

13:30

Гипоталамический синдром — частая, но недооценённая проблема.
Психовегетативный синдром включает изменения психики и вегетативные нарушения.
Синдромы вегетативной гиперактивности наблюдаются при органических заболеваниях.

Гипоталамический синдром

15:30

Гипоталамический синдром характеризуется сочетанием нейроэндокринной симптоматики и синдрома вегетативной дистонии.
Симптомы включают оценку Кушинга, персистирующую галактарию, миоррею, несахарный диабет и другие.
Возможны мотивационные нарушения, патологическая сонливость и нарушения терморегуляции.

Классификация вегетативной дистонии

17:21

Латентный синдром — скрытые расстройства, выявляемые случайно.
Пароксизмальные нарушения — вегетативные кризы.
Перманентные расстройства делятся на три вида: самотофорная, органическая и связанная с раздражением периферических структур.

Виды перманентной вегетативной дистонии

18:21

Самотофорная дистония связана со стрессами и невротическими расстройствами, кризы редкие.
Органическая дистония наблюдается при поражении подкорковых структур, кризы смешанные, требуется комплексная терапия.
Третий вид связан с постоянным раздражением периферических вегетативных структур, например, при мочекаменной болезни.

Вегетативные кризы

19:58

Постоянное раздражение блуждающего нерва приводит к избыточному возбуждению сегментарных структур.
Вегетативные кризы — это пароксизмальные состояния, не связанные с очагами эпилептогенной активности.
Они проявляются полиморфными вегетативными расстройствами с участием психического компонента.

Классификация вегетативных кризов

20:58

Вегетативные кризы делятся на неспецифические, симпатоадреналовые, вагоинсулярные и смешанные.
Неспецифические кризы могут вовлекать несколько систем органов.
Органные кризы затрагивают одну систему, например, гипервентиляционный кризис с затруднением дыхания и чувством нехватки воздуха.

Оценка тяжести кризов

22:48

Лёгкие кризы длится 10–15 минут, средние — 15–20 минут, тяжёлые — более часа.
Посткризовая астения длится от суток до нескольких дней.

Клинические формы синдрома вегетативной дистонии

24:38

Выделяют кардиоваскулярную, цереброваскулярную, гипервентиляционную, нейрогастральную, термоскулярную и психоневрологическую формы.
Церебральный ангиодистонический синдром может быть моносиндромом или сочетаться с другими органными дисфункциями.

Причины и механизмы церебрального ангиодистонического синдрома

25:07

Причины включают эндокринные расстройства, инфекции, профессиональные заболевания и органическую неврологическую патологию.
Нарушается тонус мозговых сосудов, возникает дисбаланс между притоком, венозным оттоком и ликворорециркуляцией.
Клинические проявления включают головную боль, головокружение, тошноту, рвоту, шум в ушах, гиперакузию, фотофобию и лабильность артериального давления.

Кардиоваскулярная форма синдрома вегетативной дистонии

27:26

Часто встречается у детей, подростков и молодых людей.
Классификация включает кардиальный, гипертензивный, гипотензивный и смешанный типы.
Ведущий симптом — кардиологические боли, которые могут уменьшаться при физической нагрузке и отвлечении внимания.
Сопутствующие симптомы: тревожные расстройства, респираторные нарушения, одышка.

Особенности кардиологических болей

29:07

Боли могут имитировать острые коронарные события, возникать из-за стресса, перенапряжения, нарушения сна, приёма алкоголя или менструации.
Эффект от нитроглицерина отсутствует, но седативные препараты быстро

Гиперкинетический синдром и расстройства сердечного ритма

30:44

Увеличение минутного объёма сердца за счёт ударного объёма.
Резкое падение периферического сопротивления.
Сердцебиение от 80 до 130 ударов в минуту.
Жалобы на пульсацию сосудов шеи и головы, аритмию, замирание сердца.

Изменения артериального давления и вегетативные расстройства

31:27

Возможные изменения артериального давления: повышение или понижение.
Вегетативные расстройства: потливость, субфебрильная температура, отёки.
Приступообразный характер нейроциркуляторной дистонии.

Состояния невротического синдрома

32:24

Эстенические проявления после вегетативных кризов.
Важность тщательного обследования пациентов.

Исключающие симптомы

33:22

Увеличение размера сердца при кардиографии.
Признаки недостаточности кровообращения.
Диастолические шумы, мерцательная аритмия, органические изменения в миокарде.
Признаки ишемии миокарда.
Воспалительные процессы в анализах крови.

Диагностика вегетативно-сосудистой дистонии

34:24

Разнообразие вегетативных проявлений требует комплексного подхода.
Исследование вегетативного тонуса: эйтония, ваготония, симпатогония.
Использование вегетативных опросников и индекса Кердо.
Оценка вариабельности ритма сердца.

Оценка вегетативной реактивности

37:07

Рефлексы Ашнера, Чермака-Геринга, Тома-Ру.
Холодовая проба для оценки систолического давления.
Определение нормальной, повышенной, пониженной или извращённой реактивности.

Ортостатическая и клиностатическая пробы

40:39

Ортостатическая проба: измерение систолического давления и пульса в положении лёжа и стоя.
Нормы реакции: повышение давления на 20 мм рт. ст., снижение менее чем на 10 мм рт. ст.
Критерии оценки реакции пульса: хорошая реакция — 10–15 ударов в минуту, удовлетворительная — до 20 ударов в минуту, неудовлетворительная — более 20 ударов в минуту, пароксизмальная тахикардия — более 30 ударов в минуту.
Клиностатическая проба: измерение диастолического давления и пульса в положении стоя и лёжа.

Вегетативное обеспечение деятельности

41:54

В норме пульс снижается на 4–6 ударов в минуту, диастолическое давление — на 5–15 мм рт. ст.
Избыточное вегетативное обеспечение: систолическое давление повышается более чем на 20 мм рт. ст., пульс — более чем на 30 ударов в минуту.
Недостаточное вегетативное обеспечение: снижение систолического артериального давления при вставании или отсутствие изменения частоты сердечных сокращений в положении лёжа.

Терапия вегетативной дистонии

42:53

Коррекция психоэмоционального состояния.
Устранение патологической афферентной импульсации и очагов застойного возбуждения.
Использование стресс-протекторов: транквилизаторов, антидепрессантов, нейролептиков, антиконвульсантов.

Эффективность препарата Стеларам

43:50

Стеларам быстро даёт эффект, результаты заметны уже через неделю.
Эффективность подтверждена клиническими исследованиями.
Совпадение мнений врачей и пациентов о эффективности препарата.

Влияние Стеларама на сон

44:39

Стеларам помогает при расстройствах сна у пациентов с тревожными расстройствами.
Эффективен при депрессии, превосходит плацебо и другие антидепрессанты.

Безопасность Стеларама

45:36

Не декомпенсирует соматическую патологию.
Не проявляет излишних побочных действий.

Форма выпуска Стеларама

46:27

Стеларам выпускается в форме диспегируемых таблеток, которые воспринимаются пациентами положительно.

Другие направления терапии

47:26

Определение доминирующей клинической симптоматики.
Влияние на метаболизм мозга и вегетативные кризы.
Терапия основного заболевания и восстановление вегетативного баланса.

Физиотерапевтические методы

48:26

Дарсонализация головы и воротниковой зоны.
Ультратон-терапия воротниковой зоны и конечностей.
СМТ на область проекции верхних шейных симпатических узлов.
Грязевые аппликации, массаж головы и шейно-воротниковой зоны.
Ванны: пресные, соляные, хвойные, валерьяновые, радоновые.
Магнито-лазерная терапия.

Диетические рекомендации

49:47

При повышении симпатического тонуса: ограничение белков и жиров, морской климат, тёплые углекислые ванны.
При снижении симпатического тонуса: диета с большим количеством белков

Введение в психовегетативный синдром

52:27

Психовегетативный синдром часто встречается в амбулаторной психиатрии.
В большой психиатрии психовегетативные симптомы наблюдаются только в продроме психоза.

Невротические расстройства

53:25

Включают генерализованные тревожные расстройства, панические расстройства, вегетативные кризы, диссоциативные конверсионные расстройства, обсессивно-компульсивные расстройства и фобии.

Расстройства, связанные со стрессом

55:20

Острая реакция на стресс требует применения транквилизаторов.
Посттравматическое стрессовое расстройство характеризуется затяжной тревожной депрессией, расстройствами сна и флешбэками.

Самотофорное расстройство

56:11

Пациенты предъявляют соматические симптомы и требуют медицинского обследования.
Хронический самотофорный синдром характеризуется полиморфными болями, связанными с психоэмоциональными или социальными проблемами.

Соматизированная депрессия

57:11

Депрессивное состояние с доминированием соматофорной симптоматики.
Признаки скрытой депрессии: сниженный фон настроения, суточный ритм с улучшением к вечеру, сезонные изменения, внезапное прекращение симптомов, быстрая редукция симптоматики при назначении антидепрессантов.

Паническое расстройство

58:02

Повторные приступы тяжёлой тревоги и паники, не ограничивающиеся определённой ситуацией.
Два типа панических атак: редкие субсиндромальные и развёрнутые с четырьмя и более симптомами.
Симптомы: сердцебиение, тахикардия, повышение артериального давления, потливость, тремор, ощущение укорочения вдоха, нехватка воздуха, дискомфорт в груди, тошнота, головокружение, слабость, страх утраты контроля, сумасшествия, смерти, онемение, покалывание в конечностях, озноб, приливы.

Происхождение панического расстройства

1:01:10

Паническое расстройство сформировалось в процессе эволюции для быстрой реакции на опасные ситуации.
Реакция включала напряжение мышц, увеличение сердечного ритма и дыхания, что помогало предкам быстро реагировать на угрозу.

Эволюционные корни симптомов тревоги

1:01:47

Размытое зрение и выпадение полей зрения при тревоге связаны с экономией ресурсов организма.
Бессонница и потливость усиливают запах тела, чтобы отпугнуть врагов или привлечь помощь.
Мурашки по коже и ощущение «души в пятках» помогают казаться больше и напугать врага.

Современные проявления эволюционных реакций

1:02:46

Непроизвольная дефекация и мочеиспускание делают человека более лёгким и быстрым.
Бледность и сухость во рту связаны с сужением кровеносных сосудов и блокадой слюноотделения.
Эти симптомы проявляются даже в условиях современного стресса.

Классификация тревожных расстройств

1:03:47

Первая классификация DSM-1 выделяла тревожную реакцию.
DSM-III разделила невроз тревоги на генерализованное тревожное расстройство ГТР и паническое расстройство.
Разделение на группы полезно для назначения разных препаратов.

Различия между ГТР и паническим расстройством

1:05:28

Паническое расстройство характеризуется неожиданными и кратковременными эпизодами страха.
ГТР — это хроническое состояние с опасениями в различных сферах жизни.
При ГТР меньше выражены вегетативные проявления, более постепенное начало и более благоприятный прогноз.

Коморбидность и инвалидизация

1:07:14

Паническое расстройство часто сочетается с депрессией, маниакальным состоянием и расстройствами личности.
Инвалидизация наступает из-за страха выйти из дома.
Частота рецидивов достигает 93%.

Распространённость и механизмы формирования

1:08:09

Распространённость панического расстройства высока: 20–28% в разных медицинских учреждениях.
Механизмы формирования включают нейрохимические изменения: снижение связывания бензодиазепиновых и серотониновых рецепторов, изменение уровня ГАМК в височных областях.
Генетический фактор играет важную роль.

Клинический портрет и факторы риска

1:10:02

Паническое расстройство чаще встречается у женщин в возрасте от юношеского до инволюционного.
Генетические факторы составляют до 50% риска.
Психотравмы, такие как разлука, трата, насилие, и злоупотребление наркотиками и алкоголем могут активировать гены, предрасполагающие к паническим атакам.

Нейробиология панического расстройства

1:11:42

Обнаружены изменения в серотониновой системе.
Повышенная активность амигдалы, префронтальной коры и задней инсулярной коры.
Миндалевидное ядро запускает реакцию борьбы или бегства.

Механизм панических атак

1:12:41

Техническая информация от внутренних органов блокируется на определённом уровне.
При сбое информация поступает в ЦНС, вызывая тревогу и паническую атаку.
Медиальная префронтальная кора связана с амигдалой и обеспечивает процессы обучения.

Дифференциальный диагноз

1:13:40

Панические атаки могут быть связаны с височной эпилепсией, эндокринными нарушениями и гипертонической болезнью.
Важно учитывать соматические заболевания при диагностике.

Пример из практики

1:14:34

Пациент с паническими атаками и болями в сердце оказался больным инфарктом миокарда.
Необходимость соматического обследования для исключения соматических заболеваний.

Дополнительные состояния

1:15:48

Провал митрального клапана, кардиальная аритмия, карциноидный синдром.
Злоупотребление психостимуляторами может вызывать панические атаки как абстинентный синдром.

Лечение панического расстройства

1:16:46

Рекомендации ВОЗ: препараты из группы СИОЗС и антидепрессанты двойного действия.
Долгосрочное лечение до 24 месяцев для достижения ремиссии.

Альтернативные препараты

1:19:11

Прегабалин и габапентин как альтернативы бензодиазепинам.
Антидепрессанты второй линии: квитиапин, сераквель, алимазин и другие.

Преимущества СИОЗС

1:20:37

СИОЗС имеют уникальный механизм действия с двумя точками связывания.
Торамат превосходит плацебо и сталорам по эффективности.

Результаты лечения тораматом

1:21:36

На первой неделе возможно учащение панических атак.
На второй неделе снижение интенсивности атак.
На четвёртой неделе статистически достоверное снижение интенсивности проявлений.
На десятой неделе снижение всех показателей интенсивности и редукция нежелательных явлений.

Побочные эффекты

1:22:35

Возможные побочные эффекты: усиление тревоги, диарея, тошнота.
В конце лечения побочные явления исчезают.

Методика комбинированного лечения

1:22:51

На первые три недели рекомендуется методика прикрытия комбинированного лечения.
Используются бензодиазепиновые анксиолитики или гипнотики при нарушениях сна.
Схема лечения: этропам 10 мг первые две недели, прикрывание алимимизином 10–15 мг или кксам саквием 25 мг.

Повышение дозы и снижение прикрывающих препаратов

1:23:43

Со второй недели дозу этропама можно повысить до 20 мг.
Доза квинтиакса или амимизина постепенно снижается.
Можно добавить атаракс гидроксизин: первые две недели — 25–50 мг, с 14-го дня — 25 мг.

Результаты долгосрочной терапии

1:24:38

Корейское исследование 2012 года: на четвёртой неделе — 45% респондеров, на двенадцатой — 69%, на двадцать четвёртой — 80%.
Ремиссия достигнута у 73% пациентов на двадцать четвёртой неделе.

Побочные эффекты антидепрессантов

1:25:36

Основные побочные эффекты: сексуальные нарушения 47%, нарушение веса 35%, диарея, бессонница.
Этропам практически не влияет на вес, в отличие от других препаратов.

Преимущества этрорама

1:27:20

Этрорам имеет лучший профиль переносимости по сравнению с другими антидепрессантами.
Высокая безопасность для сердечно-сосудистой системы.
Минимальное лекарственное взаимодействие, подходит для пожилых пациентов.

Проблемы с соблюдением терапии

1:28:48

Только 32% пациентов соблюдают минимальный срок лечения — шесть месяцев.
Основные опасения пациентов: нежелательные явления, привыкание, сложность приёма при работе.

Улучшенная форма этрорама

1:29:48

Орально-диспергированная форма этрорама: не требует запивания водой, приятный вкус, удобна для пациентов с нарушением глотания.
Повышает комплаентность и снижает риск рецидивов.

Дифференциальная диагностика панических расстройств

1:32:04

Использование опросников: шкала оценки панического расстройства PANSS и опросник Пенник энд Агорафобия Скейл.
Опросники помогают дифференцировать паническое расстройство и агорафобию.

Симптоматическое лечение панических атак

1:34:58

Бензодиа

Препараты для лечения панических атак

1:35:48

Эффективные препараты: алимимазин терралиджи, квитиаин, сераквель, атаракс.
Растительные препараты: пустырник форте Эвалар, ревоазан, новопасид.
Барбитураты, такие как фенобарбитал, вызывают быстрое привыкание.

Риски использования барбитуратов

1:36:44

Разовое использование барбитуратов возможно, но систематическое употребление недопустимо.
Пациенты могут принимать до 20 флаконов «Королова» в день.

Применение габапентиноидов

1:37:16

Габапентин можно использовать для купирования криза.
Начальная дозировка: 300 мг три раза в день.
Препарат также обладает снотворным эффектом.

Дозировка габапентина

1:38:15

Максимальная суточная доза — 1200 мг, обычно достаточно 300 мг.
Препарат доступен в форме капсул.

Эффективность и безопасность цепралина

1:39:58

Цепралин — препарат выбора для лечения панических расстройств, генерализованного тревожного расстройства и депрессии.
Второе место по эффективности после метозапина, первое по безопасности.
Лидер продаж во всём мире, обошёл паксил.

Завершение встречи

1:40:57

Благодарность участникам за участие.
Подчёркивание важности обсуждения синдрома в практике врачей.
Прощание и пожелание беречь себя.